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新規加入申込(一般)

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郵便番号 必須 -

住所 必須

電話番号(ご連絡先) 必須

日中連絡可能な携帯・勤務先等の電話番号(ご連絡先と同じ場合は記入不要)

電話に出られる方のお名前

電話に出られる方と申込者の関係

連絡用メールアドレス 必須

確認のため、もう一度記入ください。

光ファイバーを引き込む建物の住所 必須

Bの場合の住所 Bの場合必須

郵便番号

-

住所


建物の種類・用途 必須
  • 借家等の賃貸住宅の場合、設置工事のためには、土地・建物所有者の承諾書が必要です。
  • 承諾書はHPからダウンロードいただき、所有者様の承認後の書面の写真を添付ください。

引き込む建物の地図 必須 設置場所を指定し、クリックしてください。緯度・経度情報が出力されます。
緯度
経度

光ファイバーを引き込む住所の自治会名

利用を希望されるサービス 必須

テレビサービスの利用料の支払い
  • テレビサービスをご利用されるお客様が該当です。
  • 全期前納とは利用料を1年分まとめて支払う方法で、利用料を1か月分減額します。
    ただし、年度途中の加入の場合は、翌年度からの適用となります。

通信サービスを利用される場合は、以下を記入ください。

希望する通信サービス

光コラボレーション 選択

希望する場合のコラボレーション事業者

添付書類の写真

申込者の免許証または健康保険証の表面・裏面の写真 必須

証明書(表面)

証明書(裏面)

※申込ご本人様の確認書類として必要です。

土地建物所有者承諾書 選択必須

※賃貸住宅に設置する場合に必要です。

住民票(世帯全体記載) 選択必須

※行政情報告知放送のみお申し込みの場合必要

備考

新築戸建て住宅の場合は、引渡日、入居日、建築メーカーもご記入ください。

備考

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