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新規加入申込(事業所)

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以下の各項をご記入の上、送信してください。必須 の項目は、必ずご記入ください。

個人情報保護方針への同意 必須

法人・団体名、代表者名 必須

法人・団体名


代表者名

ふりがな 必須

ホウジン・ダンタイ


ダイヒョウシャ

※カタカナ表記でお願いします。

郵便番号 必須 -

住所 必須

電話番号(事業所) 必須

日中連絡可能な携帯等の電話番号

電話に出られる方のお名前

連絡用メールアドレス 必須

確認のため、もう一度記入ください。

光ファイバーを引き込む建物の住所 必須

Bの場合の住所 Bの場合必須

郵便番号

-

住所


建物の種類・用途 必須
  • 設置する建物が賃貸物件の場合、設置工事のためには、土地・建物所有者の承諾書が必要です。
  • 承諾書はHPからダウンロードいただき、所有者様の承認後の書面の写真を添付ください。

引き込む建物の地図 必須 設置場所を指定し、クリックしてください。緯度・経度情報が出力されます。
緯度
経度

利用を希望されるサービス 必須

テレビサービスの利用料の支払い
  • テレビサービスをご利用されるお客様が該当です。
  • 全期前納とは利用料を1年分まとめて支払う方法で、利用料を1か月分減額します。
    ただし、年度途中の加入の場合は、翌年度からの適用となります。

通信サービスを利用される場合は、以下を記入ください。

希望する通信サービス

光インターネット

回線

ひかり電話

回線 番号 チャンネル

※電話、FAX等で複数番号が必要な場合にご記入ください。

光コラボレーション 選択

希望する場合のコラボレーション事業者

  • 注1)光終端装置(ONU)が物理的に2台以上必要な場合、加入時負担金は必要台数分、乗算します。
  • 注2)インターネット、電話等の複数回線、複数番号、複数チャンネルの詳細は、NTT西日本またはコラボ事業者へ直接お問い合わせください。

添付書類の写真

添付が必要な書類の写真を、[ファイルを選択]ボタンを押して選択し、本申込フォームにアップロードしてください。選択できるファイル形式は、JPEG、PNGです。

申込者の身分証明書(運転免許証、健康保険証)もしくは法人・団体等の証明書の表面・裏面の写真 必須

証明書(表面)

証明書(裏面)

土地建物所有者承諾書 選択必須

※賃貸住宅に設置する場合に必要です。

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